市町村名 氏名 男・女
生年月日 平成 年 月 日
あてはまるものを○で囲って１歳６ヶ月児健診のの時に持ってきてください。
１． これまで医師にかかるほどの事故にあったことがありますか？
いいえ はい（ 回）
（１回目）事故の種類（外傷・誤飲・窒息・やけど・溺水・交通事故・その他）
（ 歳 ヶ月の時）原因（例： ）入院（ ）日 通院（ ）日
（２回目）事故の種類（外傷・誤飲・窒息・やけど・溺水・交通事故・その他）
（ 歳 ヶ月の時）原因（例： ）入院（ ）日 通院（ ）日
（３回目）事故の種類（外傷・誤飲・窒息・やけど・溺水・交通事故・その他）
（ 歳 ヶ月の時）原因（例： ）入院（ ）日 通院（ ）日
２．子どもだけにして家を留守にすることがありますか？
いいえ 時々・はい
３． 階段や段差のある所には、子どもが落ちないような対策がしていますか？ はい 一部・いいえ
４． ビーズ・おはじき・硬貨・ボタンなどの小さいもので遊ばせますか？
いいえ 時々・はい
５． ピーナッツ、あめ、あられなどを食べさせることがありますか？
いいえ 時々・はい
６． 薬・たばこ・マッチ・化粧品・洗剤・刃物などを子ども
の手の届かない所に置いていますか？はい 時々・いいえ
７． 熱いお茶・ポット・鍋・アイロンなど子どもの手の届かない所においていますか？ はい 時々・いいえ
８． 暖房としてストーブやファンヒーターを使う際、安全棚がありますか？ はい 時々・いいえ
使用せず
９．浴槽や洗濯機に水をためておきますか？
いいえ 時々・はい
１０．日ごろから交通安全教育をしていますか？ はい 時々・いいえ
１１． 自動車の中に子どもを一人にしておくことがありますか？ いいえ 時々・はい
乗車せず
１２． 自動車に乗せるときは、小児用シートベルト付座席を使っていますか？ はい 時々・いいえ
乗車せず